Załącznik nr 5 do „Zapytania ofertowego ZO.271.3/2022/KC

…………………………
miejscowość i data
Oświadczenie
o braku powiązań kapitałowych lub osobowych
Nawiązując do zapytania ofertowego na wykonanie zadania pn. „Zakup wyposażenia wideo  z oprogramowaniem”

Ja, niżej podpisany	
(imię i nazwisko)
Oświadczam, i jestem/nie jestem powiązany z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo.
Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przygotowywaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy, polegającego w szczególności na:
1.	uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
2.	posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;
3.	pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
4.	pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.
/podpis osoby upoważnionej/