Załącznik Nr 1 do SIWZ	Formularz oferty 

Centrum Kultury i Czytelnictwa Gminy Domaniów 
Domaniów 15, 55-216 Domaniów
Znak sprawy: 1/CKCD/LEGE/2019

FORMULARZ OFERTY

Dane Wykonawcy 
(W przypadku oferty wspólnej, dane Lidera konsorcjum)	
Firma (nazwa)		
Adres siedziby		
NIP		Numer wpisu do Rejestru / PESEL		
Telefon		E-mail		
Wykonawca z sektora	Mikroprzedsiębiorstw/ małych przedsiębiorstw/ średnich przedsiębiorstw/ dużych przedsiębiorstw	

Dane Partnera lub Partnerów konsorcjum	
Firma (nazwa)		
Adres siedziby		
NIP		Numer wpisu do Rejestru / PESEL		
Telefon		E-mail		
Wykonawca z sektora	Mikroprzedsiębiorstw/ małych przedsiębiorstw/ średnich przedsiębiorstw/ dużych przedsiębiorstw	

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn. Dostawa wyposażenia – mebli, dla dwóch budynków Centrum Kultury i Czytelnictwa Gminy Domaniów:
1.	Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z poniższym formularzem cenowym za cenę:
A	B	C	D	E	
LP	Nazwa elementu	Ilość	Cena jednostkowa brutto
w złotych	Wartość brutto
w złotych
(C*D)	
Biblioteka Domaniów	
1		Zabudowa ścienna	2			
2		Zabudowa szatnia	1			
3		Regał prasowy 	2			
4		stolik czytelniczy	2			
5		krzesło stacjonarne	4			
6		sofa 2os.	4			
7		stolik niski	2			
8		ścianka oddzielająca	1			
9		Lada barowa	1			
10		szafa 1/3 zamykana	3			
11		Aneks kuchenny	1			
12		Szafa gospodarcza	3			
13		stolik czytelniczy	1			
14		krzesło stacjonarne	4			
15		sofa 2os.	2			
16		stolik wysoki	2			
17		stolik komputerowy	6			
18		krzesło stacjonarne	6			
19		stolik komputerowy	4			
20		krzesło stacjonarne	4			
21		szafa 1/3 zamykana	3			
22		Lada obsługi	1			
23		krzesło biurowe	2			
24		Regał książkowy 1 str.	12			
25		regał książkowy 2 str.	14			
26		regał książkowy 1 str. Wieńczący	4			
27		panel ścienny dekoracyjny	2			
28		wieszak stojący	4			
29		Szafa ubraniowa 	1			
30		szafa aktowa	2			
31		biurko D1	1			
32		fotel gabinetowy	1			
33		sofa 2os.	1			
34		stolik 	1			
35		panel ścienny biurowy	1			
36		szafa aktowa 	3			
37		nadstawka do szafy aktowej	3			
38		Szafa ubraniowa 	1			
39		szafa z szafą pancerną	1			
40		biurko B1	2			
41		kontener mobilny	2			
42		krzesło biurowe	2			
43		krzesło konferencyjne	2			
44		panel ścienny biurowy	1			
45		sofa 2os.	3			
46		szafa aktowa 	5			
47		stół składany na kółkach Linea	20			
48		krzesło stacjonarne z łącznikami	160			
49		Szafa ubraniowa dzielona	1			
50		toaletka	1			
51		panel z lustrem	1			
52		fotel 	2			
53		stolik niski	1			
54		Szafa gospodarcza	2			
Biblioteka Wierzbno	
1		Zabudowa ścienna dekoracyjna	2			
2		Zabudowa ścienna dekoracyjna	1			
3		Siedziska modułowe 2 z oparciem	1			
4		siedziska modułowe 5 z oparciem	1			
5		Panel ścienny z lustrem	1			
6		Zabudowa szatnia 	1			
7		Zestaw regałów dla dzieci	1			
8		Stolik dziecinny 	2			
9		Krzesło dziecinne	8			
10		Stolik czytelniczy	1			
11		krzesło stacjonarne	4			
12		Skrzynki na zabawki na kółkach	2			
13		Stół duży	15			
14		krzesło stacjonarne 	126			
15		szafka pomocnik 	2			
16		stolik	4			
17		krzesło	8			
18		regał książkowy 1 str.	11			
19		regał książkowy 2 str.	9			
20		regał książkowy 1 str. Wieńczący	3			
21		Lada obsługi	1			
22		Krzesło biurowe	2			
23		Fotel x 2 lub sofa 2os.	1			
24		Szafa aktowa zamykana	3			
25		Szafa kuchenna z roletą, zlew 2	1			
26		szafka kuchenna słupek	1			
27		Szafa  z szafą pancerną	1			
28		Szafa ubraniowa 	1			
29		Szafa gospogarcza-aktowa	2			
30		stół socjalny	1			
31		krzesło socjalne 	4			
RAZEM			
słownie złotych brutto: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Oferujemy wykonanie zamówienia w terminie wymaganym przez Zamawiającego.
3.	Oferujemy udzielenie gwarancji na okres ………… miesięcy. 
4.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego przygotowania oferty oraz wykonania zamówienia.
5.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się i akceptujemy wzór umowy, a w przypadku wyłonienia naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się wniesienia wymaganego zabezpieczenia należytego wykonania umowy oraz do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
6.	Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
7.	Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia:
l.p.	Część zamówienia (określić wyraźnie zakres prac, które zostaną wykonane przez podwykonawców)	Nazwa i adres podwykonawcy
(jeśli jest już znany)	Wartość brutto robót	

8.	Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
9.	Informujemy, że wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazujemy nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT: 
Lp.	Nazwa (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego u zamawiającego	Wartość bez kwoty podatku VAT towaru/usługi	

10.	Zwrot wadium prosimy dokonać na numer konta …………………………………………………………… ……………………………………………………………….………………
11.		Oświadczamy, iż umocowanie osób podpisujących ofertę wynika z odpowiednich zapisów w dokumentach rejestrowych / udzielonego pełnomocnictwa.
12.	Wskazujemy dostępność dokumentów rejestrowych w formie elektronicznej pod następującym adresem internetowym ogólnodostępnej i bezpłatnej bazy danych:
……………………………………………………………………………………………………………………………
13.	Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty:
- ……………………………….…………………………………………………………………………………………………..
- ……………………………….…………………………………………………………………………………………………..
- ……………………………….…………………………………………………………………………………………………..
- ……………………………….…………………………………………………………………………………………………..
- ……………………………….…………………………………………………………………………………………………..
- ……………………………….…………………………………………………………………………………………………..

Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać korespondencję:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: 
...........................................................................................................................…………………………………
numer telefonu: ……………………………………………………… Numer faksu: ………………………………………………………… 
e-mail ................................................................................................

…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r.		……………………………………………………………
Podpis osoby lub osób umocowanych do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik Nr 2 do SIWZ	Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych
				
Oświadczenie Wykonawcy
Ja/my, niżej podpisany/i (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/,adres wykonawcy, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 

………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa wyposażenia – mebli, dla dwóch budynków Centrum Kultury 
i Czytelnictwa Gminy Domaniów oświadczam/my, co następuje:
A.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA:
1.	Oświadczenia dotyczące wykonawcy:
1)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej „pzp”)

…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 			…………………………………………
				(podpis)

2)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2 i 4 pzp
…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 			…………………………………………
				(podpis)
3)	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 			…………………………………………
				(podpis)
2.	Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca: 
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:
1)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 					…………………………………………
				(podpis)
3.	Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: 
1)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 					…………………………………………
				(podpis)
B.	DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:
1.	Informacja dotycząca wykonawcy:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego 
w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 					…………………………………………
				(podpis)
2.	Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
1)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
w następującym zakresie: 
1)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 					…………………………………………
				(podpis)

C.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 					…………………………………………
				(podpis)

Załącznik Nr 3 do SIWZ	Oświadczenie nt. grupy kapitałowej

Oświadczenie wykonawcy 
o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej.

Ja/my, niżej podpisany/i 
.....................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres wykonawcy) 
.....................................................................................................................................................
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn:
Dostawa wyposażenia – mebli, dla dwóch budynków Centrum Kultury i Czytelnictwa Gminy Domaniów zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (dalej „pzp”) informujemy, że:
1.	Nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 pzp.

…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 					…………………………………………
				(podpis)

2.	Należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 pzp, z następującymi podmiotami, które również złożyły ofertę w postępowaniu:

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu	
1.			
2.			
3.			
…..			

…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 					…………………………………………
				(podpis)