Załącznik nr 7 do SIWZ – oświadczenie wykonawcy
				
Oświadczenie Wykonawcy

Ja/my, niżej podpisany/i (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/,adres wykonawcy, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 

………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa wyposażenia – mebli, dla dwóch budynków Centrum Kultury 
i Czytelnictwa Gminy Domaniów oświadczam/my, co następuje:
A.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA:
1.	Oświadczenia dotyczące wykonawcy:
oświadczam, że w stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne;

…………….………………. (miejscowość), dnia ………….……. r. 			…………………………………………
				(podpis)